便秘五证发微

李克绍（1910～1996）山东中医药大学教授

“秘”，有“闭”的涵义，便秘，就是大便不畅快。通常认为只有粪块干硬难出，才算便秘，这是不对的。其实，只要排便时感觉困难，费力，不论粪块干硬与否，都叫便秘。便秘之重者，也叫大便不通。

古人对于便秘，有风秘、湿秘、气秘、寒秘、热秘之分，称为“五秘”。五秘都是以便秘为主症，再根据所出现的各种不同特点而分为风、湿、气、寒、热等。特点不同，说明病理有差别，治疗方法也就不同。现分述如下。

风 秘

风秘是除了大便秘结以外，还表现为皮肤皲裂，筋脉拘挛，爪甲枯槁等。有的还会兼有阵发性寒热。大便常干燥坚涩，不易排出。风秘的原因，有人认为是肺脏受风，肺和大肠相表里，风从肺传入大肠，像风能吹干湿气一样，致使肠中津液干燥而形成便秘。也有人认为是病人肠中平素积有瘀热，热久伤津化燥，风从内生，致成便秘。这里且不管其病因如何，只谈谈为什么风秘能出现皮肤皲裂等症状。

由于人身各处的津液，是互相周转输布的，肠道既然干燥，全身的皮肤、肌肉、筋膜，自然也就缺乏津液濡养，所以皮肤起皱、筋脉伸展不得力，爪甲也呈现枯槁的现象。至于出现寒热，大都是在夜间。这是因为，津虚血虚，都是阴虚，而夜间也属阴的缘故。治风秘的主方是滋燥养荣汤。

按：本方是治肤燥之方，若用以治肠燥便秘，须加重地黄、当归、白芍的用量。

一老年妇女，年约五旬，1971年夏天，到山医二大队（当时大队在曲阜）求诊。

患者掀起衣服，全身上下，丘疹密布，由于瘙痒，抓得一片黑痂。自述发病已2年，曾到济南各大医院皮肤科抽血化验，诊断为皮炎，但治疗毫无效果。患者每至夜间，必发一阵寒热，寒热过后，即发出一片丘疹，因此，旧疹未愈，新疹又生，辗转缠绵，始终不愈，烦躁失眠，极为痛苦。察其脉象，沉而稍数，舌红苔少，大便干燥，排便费力。即诊断为血燥风秘。

患者问：为什么夜间必发寒热？先生答道：人体的阳气，白天活动的时候，大都集中在体表，夜间睡眠的时候，大都集中于体内，这即是卫气昼行于阳，夜行于阴。大便既然燥结，已经是津枯血燥，经不起阳气的侵扰，所以在白天卫气行阳的时候，病人还不觉得怎样，而在夜间卫气行阴的时候，已虚的阴血，配不过不虚的阳气，就寒热发作。发作寒热，实际就是血热外出发疹的反应。所以本证的主诉是瘙痒、寒热，而病的本质却是便秘。也就是由秘生风。治疗的方法，应当养血以治血燥，凉血以治血热，加入祛风药以治皮疹和寒热，因此开了一张滋燥养荣汤。

生熟地各30g，当归、白芍各15g，黄芩、秦艽、防风各9g，甘草6g，水煎服。

患者服了3剂，大便通畅，寒热停止，身痒大减，丘疹渐消。嘱其回家再服几剂，服至所有丘疹结痂脱落后，即可停药。

养血祛风除了滋燥养荣汤外，还有何首乌，也很有效。丹方：“治肝肾风秘，至夜微发寒热者，用生何首乌两许，顿煎，服之神效。”上述患者，一年之后，前证又发，先生又改用此方与服，也有效果，但对比起来，不如滋燥养荣汤效果迅速。

气 秘

气秘的特点是病人常常嗳气。其大便之所以不顺利，倒不一定由于大便干燥结硬，而是“气”不下降。“气”既然不下降，大便下行就不痛快，而且还会出现嗳气和兼有脘腹满闷的感觉，这即是“升降失常”。因此治疗气秘，必须以降气药为主，如苏子、枳壳、枳实、厚朴等。把这些降气药加入通便药中，就是治气秘的效方。如：木香槟榔丸（《卫生宝鉴》方）。

又方：治大便干结，腹中胀闷，频频入厕，里急后重。人参、当归、枳壳，水煎服。加入陈香橼尤效。本方各药分量，可以灵活运用。其中枳壳，在便秘的情况下，最好是生用。因为生用力量最大。若兼有胸胁胀满时，可以炒用。

湿 秘

湿秘也叫痰秘。它是湿热、痰饮等阻碍气机下降，以致大便不能顺利排出，湿热、顽痰胶结，又会出现胸胁痞塞满闷，或喘促、头汗出、头晕眼花等症状。痰湿在肠中，又会兼有肠鸣。

治疗湿秘，主要是用苍术、黄连、黄芩、黄柏等清除湿热，或用半夏、茯苓、橘红、白芥子、姜汁、竹沥等搜逐痰饮，再加入一些顺气、降气药。如导痰汤煎送控涎丹或礞石滚痰丸。

冷 秘

便秘的同时，又兼有四肢发凉、喜温怕冷、舌质淡白、脉沉迟等阴寒症状，称为冷秘。冷秘常见于老年人，须用温润通便药，如巴戟天、肉苁蓉、当归、熟地等。半硫丸是治冷秘的专方。

热 秘

热秘和冷秘相反，兼见的一些症状，不是寒证，而是热证，如面赤、舌干、小便赤黄、喜凉恶热、脉沉数等。这样，在泻热通便药中加入一些润肠药就可以了。

又方更衣丸飞朱砂15g，芦荟研，20g，滴入好酒少许，和为丸，每服3～6丸，好酒送服。

又方芒硝15g，热酒化开，澄去渣，加香油三四茶匙，温服。

又方鲜生地黄捣汁服。

又方大黄、黄芩、炙甘草各15g水煎，入生地黄汁二茶盅，再煎三沸，分二次服。

除了上述五秘以外，还有久病体弱，大便干燥，努责不下，频频入厕，气虚下陷，里急后重的，称为气虚秘。伤津失血，大便燥结，滞涩难出的，称为血虚秘。血虚的，应当养血润肠，如当归、地黄、肉苁蓉、桃仁、杏仁、松子仁、柏子仁、火麻仁、蜂蜜等。气虚的当加入补气药，如人参、黄芪等。这些主要在于临床时随机应变，灵活运用。

本文摘自《李克绍胃肠病漫话》/ 李克绍著. — 2版. — 北京 ：中国医药科技出版社，2018.5（李克绍医学全集）