疑难病疑难原因探源

1 首难病因难明

临床所见到的属于疑难病甚多，许多病人四处求医，多法诊治，证也辨了，治也治了，就是效差或无效。仔细分析，原因虽多，病因未明是首要原因。中医的病因学说，外则六淫，内则七情，次则痰饮瘀血，虫兽金刃，虚实寒热，阴阳盛衰，作为中医，并不难掌握。

对于疑难病，一般系统学过的中医，均可应用中医理论，初步辨治，从理论上分辨出何因所致。但若既有外感，又有内伤，还有痰、瘀、气滞、水停、正衰，互相错综，辨准其病因的主次，就比较难了，而这正是疑难病常见病因，故疑难病病因难明主因难明。

其次，中医病因，比较简单，侧重整体，对每一种疑难病各自病因的特殊性认识比较笼统，对不同年龄不同性别不同体质不同地域等所引起的同一种疑难病病因认识难以仔细分辨，这就造成了无论什么疑难病病因均可辨出来，但治疗上难以取效这种常见弊端。

因此，要提高疑难病辨治水平，对中医病因理论必须深入研究，尤其是对每种疑难病病因的个性探索总结非常重要，不但作到多病共因（这是中医的优势之一），也要追求百病百因，并将两者有机的结合起来，不要完全满足于“三因”学说。

2 二难病机错综

疑难病不但病因复杂，病机尤其错综。六淫七情作用于不同体质的病患者身上，便可表现出千奇百态的症状和病理。如气滞、血瘀、痰凝、食积、水蓄、饮停、肝郁、络阻、痞结、毒留，不一而足，而且在一定条件下可以化风化火，寒化热化，且牵涉的病变部位十分广泛，大到五脏六腑，四肢百骸，小至清窍络脉可波及，拟或心肺同病，肝肾相兼，脾胃失调，脏腑相传，且有的疑难病内脏已病而微，外象尚未显露，再加之误辨误治的影响，情志刺激的波及，这一切繁纷众多的因素作用于患者一身，造成了疑难病病机的复杂性、多变性，辨证中就难以从纷繁的症状中理出头绪，找出症结所在，此疑难原因之二。

3 三难辨证复杂

中医辨证纲领较多，方法甚众。常见六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，主要用于外感病证；脏腑辨证，主要用于内伤杂病；八纲辨证、气血津液辨证则外感内伤均离不了。各种辨证方法源于各种病证的病因病机特点，各有所长又各有所短。若临床既有外感，又有内伤，既有邪实又有正虚，则任何一种辨证方法均难胜任，必须权衡邪正，小心谨慎地以求寻找出真正的病机要害，把证尽可能辨准。

这个过程需要掌握娴熟的坚实的中医基本理论，又能善于驾驭分析各种矛盾，还要结合临证经验通过现象看清本质，抓主要矛盾，去伪存真，逻辑清晰，思维细腻。在根据证候，充分利用大脑的思维功能进行辨证时，受诸多因素的影响，诸如中医功底的坚实与深厚，辨证方法是否得当，思维逻辑是否正确，症状资料是否真实与全面等等。因此疑难病辨证之难是难中之难。在临床还常见一种现象，即不管什么病不论难易，用传统中医方法，都是可以辨证的，如肿瘤、艾滋病无一例外。

但辨证是否准确，却不易得知，只能靠临床治疗效果去反馈，去佐证。治疗效果不好，很难证明辨证准确。因此医者辨证、诊断无确切把握，心中无底，这是疑难病难点之三。

4 四难法无定法

中医治法众多，前人有谓《伤寒论》397方即397法；《中医治法与方剂》一书，以法统方，其法更多。即使如此，在疑难病的立法处方时，有时仍觉不够用。鉴于病因病机不同，体质年龄有异，即使同一病证，选择治法也可不同，或者大法同而小法异，或者用不同治法而病也可治愈。况且疾病过程是一个动态的变化过程，临床常见病证首诊有效，再用效差或无效，故前人曰“法无定法”。疑难病证中尤其突出。有时同一病证，此用一法而效，彼用同法而无功。故而业医者难以一一熟练地掌握运用各种治法，业务技术水平也就差异很大，对复杂多变的疑难病症，也就显得力不从心。此疑难原因之四。

5 五难规律难寻

疑难病有无规律可寻？当然每一种病都有它自身的规律性，掌握其规律，就可以驾轻就熟，从必然王国向自由王国转化。但对疑难病这类比较特殊复杂的病证，更多见的是其特殊的个性矛盾，即每一个人，每一种病证，都有其特殊性，应该用不同的治法方药去解决。

比如萎缩性胃炎，属中医胃脘痛范畴，查《当代名医临证精华·胃脘痛专辑》，有主通降的；有燮理肝脾，权衡升降润燥的；有气血兼调，散中有收，启中慎用开破的；有建中养胃，寓于舒肝达肺的；也有主张证辨寒热虚实气血，药取流通轻灵活泼的……总之，观点各异治法百变，变通多于规律。疑难病要全面掌握其规律较难，灵活变通更难。

6 六难一效难求

疑难病辨证固然不易，求效求愈更难。许多疑难病迁延辗转，主要原因是治疗无效或疗效不理想，如艾滋病、肿瘤、中风后遗症等等，治法虽不少，药物也挺多，但疗效大多不理想，无论中医西医，均称难治，即或治了，也无较大把握，这是临床医家普遍遇到的棘手问题，也是疑难病的核心问题。因此，如何提高疑难病的疗效，是摆在医学家们面前的一大课题。

7 七难奇症苦无良方

临床有时遇见一些少见的奇病怪证，如胃腑奇痒、子午热、阴吹、植物人、奇恒痢等，其比例不少，误诊率比较高。由于不常见，病症特别，不但辨证较难，个别人有时无证可辨，而且苦思冥想，苦无良法良方，只好草拟一方，探索着试治，其疗效或成功的机率也就比较低。尤其临床时间短，经见得少的年轻医者，有时显得束手无策，只好以试治或转院推走，这种奇证怪病，是疑难中的一类疾病，也是构成疑难原因之一。

8 八难剂量难定

药用剂量大小轻重，是决定临床疗效的重要因素之一。所谓“中医不传之秘在剂量上”，就反映了医者对剂量问题的深奥莫测。虽然每味药，每个成方都规定了常用剂量，但对每一个病患者来说，每味药用多大剂量为最佳？却是一个难以准确回答的问题。再结合病因、病情轻重，体质强弱，选择每味药的最佳剂量，使其既能祛邪，又不致伤正，而且随着病情的变化而变化，这是医者难以明确解决的问题，也是造成疗效不佳或无效的重要原因。

六一散、左金丸、六味地黄丸、补阳还五汤等古今名方，其剂量比例都有严格的规定，而大多疑难病处方的剂量，都处于动态的变化之中。对于每一种疑难病，究竟处以多少剂量为最佳？实是一个难以一下子论述清楚的问题，也是需要我们认真研讨的问题。

中国医药科技出版社中医药编辑中心“杏林墨香”微信订阅号独家发布。本文内容选自《医学求索集 》， 张学文 著，中国医药科技出版社出版。