太少合病验案分析——查病房纪实

1983年 8月，我在北京中医学院东直门医院查病房时，诊治 1例急性化脓性扁桃体炎合并伪膜性肠炎，高热不退、腹痛、腹泻的病例，经过辨证分析属于太少合病，运用中医辨证论治，很快获得痊愈。

实习医师及住院医师均感到在学习中医方面，很有收获，他们曾特将此例组织了讨论。今将本例的查房情况整理汇报如下，仅供同志们临床参考。

查房时间：1983年 8月16日上午。

实习医师（甲）：患者李某，女，28岁，工人。

因为受凉而于 8月 10日上午出现发热、恶寒（体温 39℃），全身不适，咽痒而痛。曾在原单位医务室及本院急诊室就诊，经用板蓝根冲剂、柴胡注射液、氨基比林、吗啉胍等药物治疗，证情未见好转。于 12日上午，再次来我院急诊，查白细胞总数为 5.4×10 9/L，中性粒细胞 0.95，淋巴细胞 0.04，嗜酸性粒细胞0.01。当日下午 1时 30分，以“发热待查”收住本病房。

入院时症见头痛、头晕、发热（体温 39.4℃），少汗，寒热往来，鼻翼微动，唇色暗红，咽部及扁桃体红肿、疼痛，食欲不振，尿黄，大便 2日未行。舌质淡红，舌苔微黄，有剥脱。脉象细数。肌肤按之灼手，脾肿大在左肋下 1.5cm。

当时诊断为急性化脓性扁桃体炎，值班医师立即进行抗感染、退热治疗。

曾先后使用穿心莲注射液、庆大霉素、红霉素、青霉素、柴胡注射液、盐酸氯丙嗪、物理降温等治疗。中药以辛凉解表、清热解毒为法，用银翘散加减，并且冲服了紫雪散，注射了清开灵。现已 3天，症情仍无减轻，高热一直持续在 39℃以上，有时高达40℃。

住院医师：后来，我们又加用了吲哚美辛栓剂塞肛，虽然有时体温暂时降低，但药力过后，高热又起。并且在 14日夜间，开始出现腹痛泄泻，大便呈咖啡色水样便，1日 6~7次。咽部红肿、疼痛加重，扁桃体有白色附着物，语言及进食均感困难。上腹部并有压痛。

主治医师：此患者是因为在短期间内，过多地使用了抗生素，造成肠道菌群失调，而发生了“伪膜性肠炎”，故出现腹痛、腹泻。我们发现后即刻停止使用抗生素，并送大便培养检查，证实肠道菌群已经失调。今拟纯用中药治疗，请您进行辨证论治。

我听完以上报告，即开始诊查患者。

望诊：患者呈高热病容，神志尚清。舌质红，舌苔微黄，有剥脱。咽部及扁桃体红肿。鼻翼微动，略有气喘。

闻诊：言语清楚，答问自如，呼吸稍快。

问诊：头痛、怕风、少汗，一阵冷、一阵热，先冷后热，胸满气短，胁部闷胀，咽部干而痛，口渴、能饮，小便黄，大便每日 6~7次，咖啡色稀便，带有黏液，便前腹痛。

切诊：上腹部有轻度压痛。脉象滑数。肌肤灼热，体温39.8℃。

辨证分析：根据上述病史及症状变化，结合目前的脉症来看，此是因为病在

初起有表证时，没有及时用解表法进行治疗，表既未解，又用紫雪等寒药清泄而致泻肚，外感之邪乘虚欲向内侵，邪正相争热郁不解而成此证。

现在乍一看来，似呈三阳合病之势，但仔细分析，实以太阳、少阳合病为主。有太阳经的头痛、怕冷、恶风、少汗，气微喘，协热下利和少阳经的口苦咽干，寒热往来，胸胁苦满。虽然也出现了口渴能饮、脉数这种欲转阳明的征象，但并未出现汗大出、但恶热、不恶寒、口大渴、脉洪大等阳明经的症状。而现在是一阵冷、一阵热、少汗、头痛、大便 1日 6~7次，脉滑数而不洪大。故知为太少合病。

治法：和解少阳，清热解表，达邪外出，以防传变。

处方：小柴胡汤合葛根芩连汤随证加减。

北柴胡 15g 黄芩 12g 党参 12g 沙参 6g 天花粉 12g 葛根 12g 川黄连 10g 扁豆花 6g 玄参 15g 连翘 12g 银花 10g 生石膏（先煎）30g 六一散（布包）10g 木香 9g 水煎服，4剂。

嘱咐住院医师及护士同志，此药于第 1日每隔 4~6小时服 1次，昼夜共服 2剂。第1、2日，每日服药 2次，每日 1剂。

方药分析：本方以小柴胡汤和解少阳半表半里之邪为主药。

根据仲景先师“口渴者去半夏加栝楼根”的嘱咐，故未用半夏而用天花粉（即栝楼根）。方中以党参代替人参，扶助正气而加强抗邪外出之力。因有口渴、咽痛，故配以沙参清润而防生热。

辅用葛根芩连汤以清热解表而治协热下利。又因时值暑令，脉见滑象，故又辅以扁豆花轻清透达、祛暑散邪。

六一散利暑湿而治泻，以助葛根芩连汤清热解表之力。佐用生石膏辛凉清热，以涤荡郁蒸弥漫之热邪。因为热邪郁而不解，化生上焦毒热，咽喉肿痛，故又佐用银花清散上焦热邪，连翘解毒散肿，玄参降火化毒。使以木香芳香化浊，调理肠胃之气。诸药共奏和解少阳、清热解表、转枢达邪、清热解毒、调理肠胃之功。

实习医师（乙）：请问老师，阳明下利与太阳下利有何不同？

答：阳阴下利乃邪热壅滞肠道，湿热郁蒸，肠道气血受伤故下利脓血，血多脓少，里急后重，肛门灼热，腹痛发热，口渴引饮，舌红苔黄，脉数有力。

治应清热燥湿，用白头翁汤加减。太阳下利乃太阳表证不解，邪传大肠，或太阳表证误用下法，邪入大肠，协热下利，故下利多为稀水样，褐黄而臭，肛门也可有些热感，且有头痛、发热、口渴、有汗而喘等症状。舌质略红，苔微黄，脉象浮数或洪滑数。治应清热解表，用葛根芩连汤加减。

第二次查房：1983年 8月 18日上午。

实习医师（甲）：服 16日中药后，患者体温已下降到 36.5~37.3℃之间。咽痛减轻，腹痛也减轻。腹泻每日仅 2次，为咖啡色黏液样便，上腹部压痛已不明显。

住院医师：患者尚有头痛，怕风，恶心，胸满，心下痞闷，食少，全身乏力。

主治医师：服上次汤药有效，病情大有好转，目前患者心下痞闷比较明显，并有咳嗽。

听完报告，我查其舌苔与上次差不多，仍有剥脱。诊其脉象细数，左手大于右手。心下痞闷之处，按之柔软，无硬痛拒按之状。

辨证分析：患者经服上方，证情已见好转，高热与其他症状均明显减轻，知立法用药已合病机。

但证属坏病，病邪传变转化，交错复杂，高热、腹泻等症虽基本好转，但今又现出“心下痞”的症状，结合脉症，知为在表证未解时早用了清泄药造成腹泻所致。本例虽非典型的误下，但已具有形成“痞”证之契机。

故在太阳、少阳诸证减轻后而出现心下痞，按之濡软不痛，并有恶心、少食、下利，知为脾胃不和之痞。

治疗可仍守原方加减。在柴胡剂中加荆芥、苏叶，除能在和解转枢的基础上助其达邪外解以外，兼能和肠胃。又加半夏，使之合黄芩、黄连、党参，具有半夏泻心汤之主要成分，以治心下痞。

正如《伤寒论》中论痞时说：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

本患者少阳证仍未全解（尚有恶心、少食、胸满等），又兼见痞证，故把半夏泻心汤意合入前汤药中同用。至于咳嗽，前人有“外感病以有咳嗽为轻，内伤病以有咳嗽为重”的经验。

本患者为外感病，今见咳嗽，知为病情减轻，是邪已外达，欲从表而解之兆，故稍加杏仁、紫菀（结合荆、苏，即可宣肺）照顾即可，不必专门治疗。坏病证情复杂，用药也较复杂，但每次用药，要有重点，对仲景法要深入领会、灵活掌握，不可拘于句下。

处方：北柴胡 15g 黄芩 12g 党参 15g 半夏 10g 川黄连 10g 葛根 12g 银花 10g 连翘 12g 沙参 6g 木香 6g 荆芥 10g 苏叶（后下）10g 杏仁 10g 紫菀 10g 水煎服，2剂。

实习医师（丙）：大黄黄连泻心汤与半夏泻心汤，均治误下成痞，二汤所治

有何不同？

答：半夏泻心汤所治为邪在半表半里，反以他药下之，邪气内陷，影响脾胃，脾胃不和，升降失职，邪气结于心下，而成心下痞。其症状特点为有呕恶感，心下痞，按之濡，肠鸣或下利。大黄黄连泻心汤所治为太阳表邪未解，过早下之，或下后又复发汗而心下痞，按之濡，或兼大便不通，其脉关上浮者，是为虚热之邪郁滞于心下，故用大黄、黄连二味，用百沸汤浸泡一下，即去滓分服，取其气薄轻浮，以导其乘虚郁滞于心下的热邪下行，并非泻除阳明结实之热邪，故曰泻心。总之，对仲景方要全面理解其方、证机制及煎服方法，不能孤立地只记方名、药物。

第三次查房：8月 20日上午。

实习医师（乙）：患者体温已稳定在 37.2℃以下，腹痛、腹泻均已消除，大小便正常，饮食也有增加。尚有轻微头痛，有时怕冷，口渴，牙龈出血。住院医师：恶心，胸满，心下痞及咳嗽等症，都已基本消除。全身气力及精神，也均见转佳。主治医师：治疗顺利，效果很好，白细胞及大便检查也已正常。根据以上的报告情况，患者查看患者舌苔微黄，脉象沉细已不数，腹部柔软无压痛。

辨证分析：据其舌苔微黄，牙龈出血，轻微头痛，有时怕冷，口渴诸症，知尚有些余热未全解除。遵《内经》“火郁发之”的精神，仍应从表解散，引邪外出。按“效不更方”的原则，仍投上方，去苏叶、沙参，加薄荷（后入）6g，辛凉轻散，以解余热；白茅根30g，凉血止衄，气血双清，再进 3剂。

第四次查房：8月 25日上午。

实习医师（甲）：患者已基本恢复正常，尚有一点儿口渴，全身还感到气力欠足，饮食有好转，但食量还不太多。

住院医师：患者体温一直正常，各种症状均消除。

主治医师：看来病已近愈，大便培养也已经恢复正常。察看患者咽红已消退，舌尖略红，苔黄见退，尚有一点儿剥脱之处。脉象沉细而“静”，知病已近愈。即让各位实习医师、住院医师、进修医师诊其脉象，从实例中体会今天脉神的“静”与前几天脉神的“躁”有何不同，从而测知病情的进退，预测证候的转归。

辨证分析：病已基本痊愈，现已进入恢复阶段。除表现在各症状的消除外，更重要的是脉象中已出现“静”的脉神。前人对发热性疾病痊愈时的评价。常用“诸症消退，脉静身凉”来描述。仲景先师在《伤寒论》中也指出“脉若静者为不传”。此患者诸病已退，脉神已静，故确知病已近愈。今日要投以益胃进食、善后调理之剂。

处方：香稻芽 10g 生麦芽 10g 青蒿 10g 陈皮 6g 沙参 9g 玉竹 6g 枳实 9g 焦槟榔 9g 生、熟苡仁各 15g 枇杷叶 12g 太子参 6g 厚朴 9g 水煎服，3~6剂。

方药分析：本方以太子参、玉竹、沙参、苡仁、陈皮，益气复阴、健脾和胃为主药，此乃五味异功散的变法。又辅以香稻芽、生麦芽，升发胃气，开胃进食；青蒿芳香化湿，清利余热。佐以枳实、厚朴、焦榔片，理气调中以助消化。使用枇杷叶润肺和胃，降气调中，肺胃兼顾。共达益气复阴、健脾开胃、调理后天而收全功之效。

患者于 9月 6日痊愈出院。

按：本例停用西药后，运用中医辨证论治的方法进行治疗，取得了良好效果。实践证明，中医欲提高疗效，必须深入学习与熟练掌握辨证论治。

本文内容选自《焦树德临床经验辑要》，中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。